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《廈門市大病醫療保險辦法》修訂大病醫保起付標準降低

發布時間：2018-01-18

實施時間

　　《廈門市大病醫療保險辦法》修訂出臺，今年7月1日起實施

　　起付標準

　　調低為“職工、城鄉居民個人自付醫療費用超過1萬元、3萬元”

　　賠付金額

　　醫保自付費用分三段按不同比例賠付，最高賠付將達50萬元

　　廈門網訊（海西晨報記者蔡櫻柳）近日，《廈門市大病醫療保險辦法》(以下簡稱新《辦法》)修訂出臺，7月1日起開始實施。新《辦法》整合了職工、城鄉居民大病醫療保險制度，建立了統一的大病醫療保險制度，進一步降低了起付標準，增加了受益人群，提高了最高賠付限額。這是自1997年以來，廈門大病醫保政策的一次最大調整。昨日上午，市醫保局對新《辦法》中新修訂的內容進行了解讀。

　　亮點1

　　取消戶籍遷入滿5年限制

　　根據國家“大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險參保人群”的要求，新《辦法》保障對象將覆蓋參加本市城鄉居民基本醫療保險的所有參保人。

　　新《辦法》取消了參保準入門檻，即取消新遷入廈門戶籍的城鄉居民參保人員參加大病醫療保險要求戶籍遷入滿5年的限制，只要是廈門市城鄉居民基本醫療保險的參保人均可參加大病醫療保險，進一步擴大了大病醫療保險覆蓋面，預計將增加大病醫療保險參保人3.1萬人。

　　亮點2

　　起付標準健康賬戶可抵付

　　新《辦法》改變了醫保費用進入大病醫療保險的起付標準規定，由原來的“基本醫療保險社會統籌醫療基金支付10萬元以上”改為“職工、城鄉居民個人自付醫療費用超過1萬元、3萬元”，并明確起付標準可由個人醫療賬戶、健康賬戶、家庭醫療共濟抵付。

　　新《辦法》改變和降低起付標準，能讓更多患大病的參保人更早享受大病醫療保險賠付。按照新《辦法》測算，2016醫保年度納入大病醫療保險賠付的人數為9783人，比舊《辦法》增加了6515人。

　　亮點3

　　分三段按不同比例賠付

　　根據國家“按照醫療費用高低分段制定大病醫療保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高”的精神，新《辦法》納入大病醫療保險賠付的醫保自付費用分段分比例賠付，改變了舊《辦法》只有一個賠付比例的簡單算法，更能精準體現大病醫療保險基金用于“大額醫療費用”的賠付。

　　新《辦法》醫保自付費用分三段按不同比例賠付，梯度累進遞增，逐步提高報銷比例。自付費用少的，賠付比例低；自付費用多的，賠付比例高。病越重，醫療費越高，獲得大病醫療保險的賠付也就越多。

　　亮點4

　　最高賠付限額可達50萬

　　新《辦法》規定，職工、城鄉居民大病醫療保險最高賠付限額分別為50萬元、40萬元，比舊《辦法》分別提高了10萬元、5萬元，加上基本醫療保險統籌基金的最高支付限額10萬元，每醫保年度，職工、城鄉居民綜合保障水平分別達60萬元、50萬元。

　　這樣以后，職工、城鄉居民最高賠付限額將分別達到本市職工年社會平均工資的8.7倍，城鎮居民年人均可支配收入的10.8倍(農村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于國家要求的“6倍”，高于全國平均水平。

　　相關鏈接：大病賠付可即時刷卡結算

　　參保時間不滿12個月，享正常待遇的50%

　　在本市醫保定點醫療機構、福建省全省聯網定點醫療機構以及省外開通跨省異地就醫即時結算的定點醫療機構，參保人憑社會保障卡就醫，即時刷卡結算醫療費用；應由大病醫療保險賠付的醫療費用，將由承辦大病醫療保險的商業保險公司與定點服務機構根據保險合同約定結算，參保人只需支付個人負擔部分，無需“跑腿、墊支”。

　　若有符合醫保支付規定但無法即時刷卡結算的情況，參保人先以現金墊付屬于大病醫療保險賠付的醫療費用，再向商業保險公司申請理賠。商業保險公司與醫保經辦機構前臺合署辦公，地址為廈門市云頂北路842號市行政服務中心二樓A廳。

　　需要提醒的是，根據福建省“參保繳費時間應保持連續，不得隨意中斷”的規定，城鎮職工、城鄉居民連續參保時間與大病醫療保險賠付待遇掛鉤。連續參保時間越長，醫保繳費越多，大病醫療保險賠付待遇越高。連續參保時間不滿12個月的，待遇為正常待遇的50%；連續參保時間滿12個月、不滿24個月的，按規定待遇的75%賠付；連續參保滿24個月的，按規定待遇的100%賠付。